Journées Metz-Nancy-Strasbourg
           "Théorie des Représentations et Analyse Harmonique"
          Laboratorie de Mathématiques et Applications de Metz
                          les 17 et 18 mars 2005

                         FORMULAIRE D'INSCRIPTION

                Merci de remplir ce formulaire et de l'envoyer à :
                Angela Pasquale <pasquale@math.univ-metz.fr>
       
      Nom :
      Prénom :
      Institution :
      Email :
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      Participation au dîner (chercheur en poste 20-25 euros ; 
                                   doctorant 10-12 euros) :  Oui   Non 
      Participation au déjeuner (restaurant administratif) : Oui   Non 
    _______________________________________________________________________

      Réservation d'hôtel :  Oui    Non
      Hôtel :  
      Date d'arrivée :
      Nombre de nuitées :
      Nombre de personnes :
      Nombre de chambres :
      Indiquer le nombre vis-à-vis le type de chambre désiré :
               Chambre simple 
               Chambre grand lit 
               Chambre à lits jumeaux 

      Information supplémentaire :